Hàng năm, trên thế giới có khoảng 1-2 triệu người chết vì
các bệnh liên quan tới HBV. 1/4 số người nhiễm HBV mạn sẽ tử vong nếu không
được theo dõi hoặc điều trị. Do đó chúng ta cần hiểu rõ về các triệu chứng
bệnh viêm gan B mạn tính để có hướng chữa trị kịp thời.
Hiện nay, trên thế giới, ước chừng có khoảng 400 triệu
người nhiễm HBV mạn tính, 2/3 trong số này là ở các nước châu Á. Việt Nam, một
trong những quốc gia ở châu Á có số lượng ngưòi nhiễm HBV cao nhất khu vực cũng
như trên thế giới với khoảng 12 triệu người nhiễm HBV mạn.
Nhiễm HBV trong giai đoạn chu sinh thường xảy ra xung
quanh lúc chuyển dạ. > 95% trẻ sinh ra sẽ nhiễm HBV ở những bà mẹ có HBeAg(+)
hoặc nồng độ HBV-DNA máu >105copies/ml huyết thanh. > 90% trẻ nhiễm sẽ
nhiễm HBV mạn. Nhiễm vi rút viêm gan B ở người trưởng thành chủ yếu thông qua
con đường tình dục hoặc tiêm chích. Khoảng 10-25% số người nhiễm bị viêm gan
cấp , < 1% viêm gan ác tính và chỉ có khoảng 10% người nhiễm chuyển sang
nhiễm mạn tính. Tuy vậy, ở người bệnh có hệ miễn dịch bình thường, chỉ khoảng
1% bệnh nhân viêm gan cấp chuyển sang mạn tính.
Nhiễm HBV mạn tính được xác định khi HBsAg tồn tại kéo
dài trên 6 tháng hoặc ở bệnh nhân có HBsAg(+) đồng thời có IgG HBcAb(+). Nhiễm
HBV mạn là biểu hiện sự thất bại của hệ thống miễn dịch trong việc đào thải HBV
ra khỏi cơ thể. Sự thất bại này phụ thuộc vào thời điểm nhiễm HBV và cách thức
lây nhiễm. 90-95% số người nhiễm HBV trong giai đoạn chu sinh cho đến 1 tuổi sẽ
trở thành người mang vi rút mạn tính. Trong khi đó, chỉ có 20 -50% người nhiễm
HBV trong giai đoạn từ 1-6 tuổi và < 5% ở người trưởng thành.
Diễn tiến tự nhiên của bệnh cho thấy: Người nhiễm HBV
giai đoạn chu sinh có 3 giai đoạn.
Giai đoạn dung nạp miễn dịch(immune tolerance phase) đồng
nghĩa với không có tổn thương gan, giai đoạn này xuất hiện từ sau khi nhiễm cho
đến lúc trưởng thành, thời gian trung bình thường 10-20 năm.
Giai đoạn đào thải miễn dịch (immune clearance phase)
đồng nghĩa với giai đoạn tổn thương gan, thường sảy ra ở tuổi trưởng thành và
kéo dài vài chục năm, giai đoạn này bệnh cảnh lâm sàng luôn có sự sen kẽ giữa
những thời kỳ không hoạt động (inactive chronic hepatitis) và thời kỳ hoạt động
(active chronic hepatitis) thậm chí là viêm gan mạn bùng phát (flare of
hepatitis or acute exacerbation), viêm gan ác tính (fulminante
hepatitis).
Giai đoạn hoà nhập hay giai đoạn không nhân bản
(nonreplicative phase) đồng nghĩa với việc HBV không nhân bản, giai đoạn này
tổn thương viêm và hoại tử tế bào gan giảm dừng ở mức viêm gan tối thiểu thậm
chí không có viêm gan, người viêm gan mạn trở thành người mang mầm bệnh không
hoạt động (inactive HBsAg carrier state). Người nhiễm HBV sau sinh, diễn biến
của bệnh chỉ biểu hiện với 2 giai đoạn, thải trừ miễn dịch và không nhân
bản.
Viêm gan B mạn là bệnh có tiến triển thầm lặng, xen kẽ
giữa thời kỳ hoạt động(active) là thời kỳ ổn định(inactive), nhưng bệnh không
bao giờ tự giới hạn được. Vậy viêm gan B lây qua đường nào, nhiễm vi rút
viêm gan B ở người trưởng thành chủ yếu thông qua con đường tình dục hoặc tiêm
chích. Khoảng 10-25% số người nhiễm bị viêm gan cấp , < 1% viêm gan ác tính
và chỉ có khoảng 10% người nhiễm chuyển sang nhiễm mạn tính. Tuy vậy, ở người
bệnh có hệ miễn dịch bình thường, chỉ khoảng 1% bệnh nhân viêm gan cấp chuyển
sang mạn tính.
Viêm gan B mạn là tình trạng viêm và hoại tử gan nguyên
nhân gây ra bởi sự tồn tại của HBV kéo dài trên 6 tháng. Những bệnh nhân được
chẩn đoán viêm gan B mạn khi có HBsAg(+) >6 tháng hoặc HBsAg(+) đi kèm IgG-
HBcAb, nồng độ HBV-DNA >104 copies/ml (nhóm bệnh nhân có HBeAg(-)), >
105copies/ml (nhóm HBeAg(+)), ALT tăng cao thường xuyên hay từng đợt. Mức độ
viêm và hoại tử thì luôn thay đổi từ không có đến nặng, mức độ xơ hoá có giá trị
tiên lượng bệnh. Mức độ viêm và hoại tử và các biến chứng có mối liên quan chặt
chẽ với mức độ nhân lên của vi rút và nồng độ HBV – DNA huyết thanh.
Nhóm bệnh nhân có HBe(+) thường có tổn thương gan mức độ
nặng. Tỉ lệ chuyển đảo huyết thanh HBe tự nhiên khoảng 10 -15 % năm. Trong giai
đoạn chuyển đảo huyết thanh HBe hoặc trong trường hợp đột biến HBe thường sảy ra
tình trạng tăng ALT >10 ULN, bệnh biểu hiện như viêm gan cấp tính, người ta
gọi là đợt bùng phát của viêm gan B mạn (flare of hepatitis or acute
exacerbation). Những bệnh nhân viêm gan B mạn có HBe(-) tổn thương gan mức độ
nhẹ đến vừa nồng độ HBV – DNA ≥ 104 copies/ml thường là những bệnh nhân nhiễm
chủng HBV đột biến precore. Những bệnh nhân này thường gặp nhiều ở các nước châu
Á, châu Âu, Địa Trung Hải. Nhóm bệnh nhân HBe(-) thường có mức HBV-DNA thấp hơn
so với nhóm HBe(+) nhưng biến chứng xơ gan, ung thư tế bào gan lại có tần xuất
cao hơn.
Viêm gan B mạn thời kỳ ổn định đồng nghĩa với viêm gan
mạn tồn tại, người bệnh không có biểu hiện lâm sàng, nếu có thì rất nghèo nàn.
Các triệu chứng có thể gặp như mệt mỏi, kém ăn, đau tức hạ sườn phải, xét nghiệm
enzyme transaminase không tăng hoặc chỉ tăng dưói 2 lần giá trị bình thường,
HBV-DNA ≤ 10.000copies/ml, HBe(-). Chính vì vậy, người bệnh thường không biết,
bác sỹ thì thường bỏ qua do nhầm lẫn với ngưòi mang mầm bệnh không có triệu
chứng lâm sàng. Với tất cả các lý do trên, người bệnh tiến triển tới xơ gan, ung
thư tế bào gan lúc nào không biết. Do vậy, sinh thiết gan đánh giá tổn thương mô
bệnh học có giá trị quyết định chẩn đoán và điều trị.
Viêm gan B mạn thời kỳ hoạt động đồng nghĩa với viêm gan
mạn tiến triển. Biểu hiện lâm sàng có thể như một viêm gan cấp nhưng cũng có
nhiều trường hợp cũng rất nghèo nàn. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp như mệt
mỏi, kém ăn, ngủ kém, gầy sút cân, nôn, buồn nôn, đau tức hạ sườn phải, suy giảm
hoạt động tình dụcở người trưởng thành, tiểu vàng, da vàng, gan to, chắc, có thể
thấy có những biểu hiện ngoài gan như đau mỏi khớp, xuất huyết da do viêm quanh
mạch, protein niệu do lắng đọng phức hợp miễn dịch gây viêm cầu thận, viêm nút
quanh động mạch. Các triệu chứng xét nghiệm cho thấy enzyme transaminase tăng
nhưng thường từ 2- 5 lần giá trị bình thường, một số trường hợp tăng trên 10
thậm chí trên 20 lần. Những trường hợp enzyme transaminase tăng trên 10 – 20 lần
thường có Bilirubin máu tăng, Albumin máu giảm, Globulin tăng, tỉ lệ Prothrombin
giảm. Những bệnh nhân này phải luôn đề phòng tiến triển nặng thành bệnh lý gan
mất bù.
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan B mạn(chronic hepatitis
B)
+ HBsAg (+) > 6 tháng hoặc HBsAg(+) và Anti
HBcIgG(+)
+ HBV – DNA > 105copies/ml hoặc >104copies/ml ở
nhóm HBeAg(-)
+ AST/ALT tăng liên tục hoặc từng đợt
+ Tổn thương viêm và hoại tử gan mức độ vừa,
nặng
Điều trị viêm gan B mạn: Cho đến nay, phải khẳng định
rằng không phải bệnh nhân viêm gan B mạn nào cũng phải điều trị và cũng chưa có
một phương thuốc nào thực sự có hiệu quả trong việc thải loại HBV ra khỏi cơ
thể.
Tiêu chuẩn điều trị (APASL - 2008)
Nhóm bệnh nhân có HBeAg(+)
+ HBV – DNA ≥ 105 copies/ml
+ ALT ≥ 2 ULN
+ hoặc người bệnh trên 35 tuổi có HBV- DNA ≥ 105
copies/ml, nhưng ALT bình thường hoặc tăng từ 1-2 ULN nếu có tổn thương mô bệnh
học với HAI inf ≥ 9, HAI fib ≥ 3.
Nhóm bệnh nhân có HBeAg(-)
+ HBV-DNA ≥ 104 copies/ml
+ ALT ≥ 2 ULN
+ hoặc người bệnh trên 35 tuổi có HBV- DNA ≥ 104
copies/ml, nhưng ALT bình thường hoặc tăng từ 1-2 ULN nếu có tổn thương mô bệnh
học với HAI inf ≥ 9 điểm, HAI fib ≥ 3 điểm.
Nhóm bệnh nhân xơ gan
+ HBV-DNA ≥ 104 copies/ml
Thuốc điều trị: Hiện nay, có 2 nhóm thuốc chính được sử
dụng trong điều trị viêm gan siêu vi mạn.
Thuốc điều biến miễn dịch, diệt siêu vi, chống tăng
sinh. Viêm gan B có chữa được không?
* Interferon alpha (IFN)
- Thuốc được chấp nhận sử dụng điều trị viêm gan B mạn
từ năm 1992.
- IFN có bản chất là phân tử polypeptid do tế bào lympho
B và tế bào mono và tế bào nhiễm siêu vi hoặc các chất kích thích sinh
Interferon như Cycloferon... tạo ra. Ngày nay, với công nghệ gen, người ta đã
tạo ra IFN tái tổ hợp.
- Thuốc có tác dụng kháng siêu vi theo 2 cơ
chế:
+ Cơ chế kháng siêu vi trực tiếp thông qua việc ức chế
quá trình giải mã của mARN, ly giải chuỗi mARN , ức chế tổng hợp protein của
HBV, ức chế quá trình gắn kết, xâm nhập, phóng thích lõi của HBV vào tế bào
gan.
+ Cơ chế kháng siêu vi gián tiếp thông qua cơ chế điều
hoà miễn dịch. IFN làm gia tăng khả năng trình diện thụ thể HLA- I trên bề mặt
tế bào gan nhiễm HBV, tăng bộc lộ phần Fc của phân tử kháng thể, tăng số lượng
tế bào CD4/CD8.
- Liều lượng, đường sử dụng.
+ Người lớn: 5- 10 MI/24 giờ, 3 lần/1 tuần, 4-6 tháng với
bệnh nhân có HBe(+), 12-24 tháng với bệnh nhân HBe(-). Tiêm dưới da.
+ Trẻ em: 6 MI/m2 da, liều tối đa không quá
10MI.
* Pegylated interferon alpha (Peg – INF ỏ)
- Peg – INFỏ được cấu tạo bởi sự kết hợp của 2 phân tử:
phân tử polyethylenglycol và phân tử INFỏ. . Pegasys của Roche là sự kết hợp của
phân tử INF ỏ a với phân tử polyethylenglycol có trọng lượng phân tử 40 kd. Peg
– Intron của Shering- Plough là sự kết hợp giữa INF ỏ b và phân tử
polyethylenglycol có trọng lượng phân tử 12 kd
- Cơ chế tác dụng giống INF alpha
- Hiệu quả điều trị và tính dung nạp tốt hơn
INFỏ
- Liều lượng và đường dùng
+ Pegasys 180ỡg/1lần/1tuần/48 tuần. Tiêm dưới
da
+ Peg-Intron 1,5ỡg/kg/1lần/1tuần/48 tuần.
* Thymosin alpha 1 (TFX, Thymalfasin, Zadaxin)
- Là một polypeptide tổng hợp hoặc chiết xuất từ tuyến
ức. Thuốc có tác dụng làm tăng quá trình biệt hoá của tế bào nguồn dòng lympho,
thúc đẩy nhanh chóng sự trưởng thành của các tế bào lympho, kích thích tế bào T
hỗ trợ gia tăng sản xuất IL2, IFNg, gia tăng trình diện lớp MHC1 lên bề mặt tế
bào nhiễm siêu vi, tạo điều kiện cho tế bào Tc, NK tiêu diệt.
- Hiệu quả điều trị: Cho đến nay, có rất ít dữ liệu thông
báo về hiệu quả điều trị của Thymosin alpha 1 trong điều trị viêm gan B
mạn.
- Liều lượng và đường dùng: Thymalfasin (Zadaxin)
3,6mg/1lần/1tuần/24 -48 tuần. Tiêm dưới da.
Nhóm thuốc analogue nucleos(t)it – thuốc kháng siêu vi
đường uống
- Nhóm thuốc analogue nucleos(t)id là các có cấu trúc
tương tự như các nucleotid. - Thuốc ức chế sự nhân lên của HBV bằng cách ức chế
enzyme DNApolymerase, enzyme reverse transciptase thông qua cơ chế cạnh tranh
với các nucleotid nội sinh. Kết quả làm ngừng quá trình tổng hợp phân tử ADN của
virút.
- Các thuốc kháng siêu
* Lamivudin: Là đồng phân tả triền của Cytosin có công
thức hoá học 2’- 3’dideoxy -3’- thyacytidin. Liều dùng: người lớn viên 100mg,
1v/24giờ ít nhất là một năm.
* Adefovir: Là analog của adenin monophosphate.Thuốc ức
chế sự nhân bản của HBV thông qua ức chế giai đoạn khới động (primer) của quá
trình phiên mã do ngăn cản kết hợp của dATP vào primer. Liều dùng
10mg/ngày.
* Entecavir: là đồng đẳng của guanosine, có tên hoá học
là 2-amino-1,9-dihydro-9 [(1S,3R,4S) - 4hydroxy-3-(hydroxymethyl)- 2
methylenecyclopentyl) ] 6H-purin-6-one,monohydrate. Liều dùng, với bệnh nhân lần
đầu tiên điều trị các thuốc kháng siêu vi: 0,5mg/ngày, với bệnh nhân kháng
thuốc, liều 1mg/ngày.
* Telbivudine: là đồng phân dạng L của thymidin. Liều
dùng 600mg/ngày
* Tenofovir: có cấu trúc tương tự adefovir, bản chất là
9-(2-phosphonomethoxypropyl)adenin. Liều dùng 300mg/ngày.
* Clevudin: là analog của pyrimidine nucleotite, thuốc ức
chế enzyme sao chép ngược. Liều dùng 30 mg/ngày
* Một số thuốc đang trong giai đoạn thử nghiệm lâm
sàng
- Emtricitabine
19:30
Nặc danh
Posted in: bệnh ung thư
